東海村臨界事故
安全委・調査委「緊急提言・中間報告」全文

１面所報のとおり、原子力安全委員会の「ウラン加工工場臨界事故調査委員会」(吉川弘之委員長)は５日、約１か月かけて行ってきた東海村臨界事故の原因究明の過程において、事実関係の把握から直接的に出てくる対応策を示した「緊急提言・中間報告」をまとめ、小渕恵三首相と中曽根弘文科学技術庁長官に提出した。提言では事故現場の安全確保、住民等の心のケアを含む健康対策への取組み、原子力事業者における安全確保の徹底、国の安全規制の再構築などへの早急な対応を求めている。今号では同委の「緊急提言・中間報告」の全文を掲載する。(編集の都合上、一部、略称の使用、表記の変更等を行っています)

1、はじめに

本年９月３０日に発生した株式会社ジェー・シー・オー(JCO)の東海村ウラン加工工場における臨界事故は、安全確保を大前提に原子力の開発利用を進めてきた我が国にあって、住民への避難要請、屋内退避要請が一時行われるなど、前例のない大事故であり、周辺住民の生活に多大な影響をもたらすとともに、国の内外に大きな衝撃を与えた。

本委員会は、かかる事態にかんがみ、事故原因の徹底究明等を行うという政府対策本部の決定(１０月４日)を受け、広く有識者の参加を得て、第三者の立場から事故原因を徹底的に究明し、万全の再発防止策の確立に資するため、原子力安全委員会が設置したものである。

本委員会では、１０月８日の初会合以来、精力的に事故原因の徹底究明や再発防止に資する検討を進めてきている。これまで５回にわたり委員会を開催してできる限り事故状況の正確な把握に努め、その直接的な原因ばかりでなく、背景となる幅広い要因にまで踏み込んで調査検討を重ねてきた。しかし、最終的な結論に到達するまでには、更に慎重かつより深い検討が必要であると言わざるを得ない。

このような状況にあって、本委員会は、今回の事故の社会的影響の大きさ等にかんがみ、必要な対策が適時・的確に講じられていくことが重要であると考える。この視点から、本委員会は、現在までの事実関係の把握から直接的に出てくる対応策を緊急に提言することが重要であると判断し、今回、現在までに判明した事実関係を整理するとともに、この「緊急提言・中間報告」を行うこととしたものである。

本委員会は、今後、事故の直接的、間接的原因をさらに究明するとともに、この緊急提言・中間報告に対する各方面からの意見等も踏まえ、将来に向けた原子力安全の確保のあり方に関する基本的な考え方を打ち出していくことを目標に、事実の背後にある構造的・倫理的な問題を含めて検討を進め、最終報告書をとりまとめることとしたい。

２、事故の状況とその影響

１９９９年９月３０日(木)午前１０時３５分頃、茨城県東海村に位置するJCOのウラン加工施設(転換試験棟)において、我が国初の臨界事故が発生した。

この臨界事故においては、最初、瞬間的に臨界状態に達した後、臨界が緩やかに約２０時間にわたって継続した。臨界状態は、初期の反応の変化の大きい部分と、その後の比較的なだらかに長時間にわたって反応が続いた部分とに分かれ、それによる総核分裂数は２．５×１０^１８個であったと評価される。

この事故のため、午後３時に、東海村村長により事故現場から半径３５０メートル圏内の住民への避難要請がなされ、また午後１０時３０分には茨城県知事より半径１０キロメートル圏内の住民への屋内退避要請が行われた。

１０月１日午前２時３０分頃から、臨界状態停止のため、臨界を継続させやすくする働きをしていた沈殿槽外周の冷却水の抜き取り作業をJCOの職員が実施し、午前６時３０分頃、臨界は終息した。その後、臨界終息を確実にするためホウ酸水を注入し、午前８時５０分に臨界の終息を確認した。これを受けて、安全性を確認の上、午後４時３０分頃に半径１０キロ圏内の屋内退避要請の解除がなされた。さらに、事故現場における放射線の遮へい対策を行い、安全性を確認の上、１０月２日午後６時３０分頃、半径３５０メートル圏内の避難要請の解除がなされた。

この事故により事故現場で重度の被曝をした入院加療中の従業員３名を含めて、現在のところ、現場付近にいた６９名について、被曝量の大小はあるが、中性子線被曝が測定等により確認されている。また、この一連の臨界状態停止のための作業に従事したJCOの社員２４名が計画被曝した。

なお、この事故の国際評価尺度(INES)の暫定値は４と評価されている。現在、事故現場においては、放射性物質の外部放出を抑止するための施設の目張りや放射性物質除去のための循環型チャコールフィルターの設置がなされ、さらに放射線遮へいの補強が行われ、当面の安全は確保されている。しかし、事故現場には、沈殿槽等の中にまだ臨界を起こしたウラン溶液があり、周辺住民の安心のためにもできるだけ早い時期に適切な処理のための対応を行い、現場を除染することが必要である。

この事故による影響は、事故の発生した沈殿槽から周辺環境に達する中性子線とガンマ線による線量と周辺環境への放射性物質の放出による線量とがあるが、周辺環境への影響のほとんどは前者によるものであると評価された。

敷地内外の中性子線及ぴガンマ線のモニタリング結果や核分裂数から、周辺環境に達する中性子線やガンマ線の線量に関する理論的な基礎資料が暫定的にとりまとめられた。

現場から８０メートル離れたところで作業をしていた人についてホールホディカウンターで測定した結果は、該当する理論的な基礎資料に示される値を下回るものであった。理論的な基礎資料は、当面これが個人の線量を追跡していくときの助けとなるものとして用いられるが、今後、さらに計算等に用いた諸変数の精度の向上、一部遮へいのモデル化等により、基礎資料の精度を高めていくことが必要である。

なお、臨界終息後に沈殿槽から周辺環境に達するガンマ線の線量を評価した結果、十分に小さいものであった。

施設から大気に放出された放射性物質(希ガス及びヨウ素)からの線量を評価した結果、周辺環境の中で最も大きな線量となる施設近傍の地点の実効線量当量は、０．１ミリシーベルト程度である。

また、農作物については、検出されたヨウ素１３１濃度は１グラム当たり０．００３７ベクレルであり(なお、短半減期のヨウ素１３３濃度は１グラム当たり０．００３８ベクレル)、１グラム当たり２ベクレル以下という飲食物摂取制限に関する指標の約５０分の１であり、安全性には問題がないことが確認されている。茨城県の調査結果等においても、今回の事故による影響と考えられる人工放射性核種は検出されていない。

３５０メートル圏内の約５０世帯の避難と１０キロ圏内の約３０万人の住民に対する屋内退避の要請に合わせて、交通機関の運転抑止や学校等の文教施設に関する臨時休校・休館措置等が行われ、また民間企業においても臨時休業等に至るなど事故の社会的・経済的影響には大きなものがあった。

また、周辺住民は、避難や退避などにより生活上の不便のみならず、心身にわたる様々な影響を受けた。今後、心のケアも含めた万全の対策が行われることが重要である(１０月４日の政府対策本部において「住民の心のケアを含む健康相談」についても決定されている)。さらに、事故後の誤った認識に基づく風評被害が相当程度発生している。

３、事故への対応(防災関係)

今回の事故について、科学技術庁に第一報がもたらされたのは、事故発生より約４４分後の９月３０日午前１１時１９分であり、この連絡を受け、現地の運転管理専門官が１２時頃にJCO東海事業所で状況把握を開始している。その後１２時３０分過ぎに科技庁から首相官邸へ連絡されている。午後１時頃、科技庁職員を東海村に派遣、午後２時には原子力安全委への正式報告がなされている。

午後２時３０分に科技庁災害対策本部を設置しさらに午後３時には、災害対策基本法に基づく防災基本計画に従って、科技庁長官を本部長とする政府の事故対策本部の設置を決定した。この政府の事故対策本部において関係省庁が協力して事態に当たることとされ、関係省庁において所要の措置が取られた。また、現地においても、日本原子力研究所、核燃料サイクル開発機構等の原子力専門機関や電気事業者等の参加・協力を得つつ、午後５時に現地対策本部を設置した。さらに午後９時には、小渕総理大臣を本部長とする政府対策本部会合が開催された。

これと並行して、原子力安全委の緊急技術助言組織の召集が午後３時３０分に決定され、活動が開始された。

この間、地元地方自治体においては、午後３時に東海村による３５０メートル圏内の住民避難要請、午後１０時３０分に茨城県による１０キロメートル圏内の屋内退避要請等、所要の対応が行われた。

これらの対応活動は、災害対策基本法に基づく防災基本計画(第１０編・原子力災害対策編)、原子力安全委が作成した「原子力発電所等周辺の防災対策について」(防災指針)、科技庁が作成した「防災業務計画」及ぴ「原子力災害時の緊急時対応マニュアル」等に基づくものである。

しかしながら、これらは原子力発電所の事故等を念頭において作成されており、今回の加工施設における臨界事故は想定されていなかった。

こうした中、事故を起こしたJCOからの第一報が遅れたほか、その後の情報伝達も円滑に行われず、そのため、事故状況の正確な把握が遅れたため的確な初期動作が困難となり、その後も、国、県、村の連携が不十分であったこともあって、相互の情報伝達や国による指導・助言が的確に行われず、住民に対する避難要請の発出等、住民に対する対応を迅速に行えなかった面がある。

また、今回の事故において当事者たるJCOの対応については、連絡や応急体制等の面で不十分な点があり、今後、原子力災害時における事業者の責務を明確化する必要があると思われる。

さらに、現在の我が国の制度では地方自治体に防災の責務があり、国は助言・指導を行う立場にあるが、実際には、原子力に関する専門的知見を多く有する国が相当程度の緊急時対応を行わなければ、適切な対応が困難であると言わざるを得ないことが今回の事故対応を通じて明らかになった。

４、事故の原因とそれに関係する状況

事故当時、「スペシャルクルー」と称される３名の作業員は、濃縮度１８．８％のウラン粉末約２．４キログラムずつを１０リットル入りのステンレス製バケツで硝酸及び純水を用いて順次溶解していった(硝酸ウラニルを生成)。

硝酸ウラニルを均一化するための操作は、本来、形状制限された細長い貯塔を用いて１バッチごとに管理して行わなければならなかったが、太くて大きく、攪拌機を備えている沈殿槽を用いて行うこととし、バケツ中の硝酸ウラニル溶液を、ろ過器を経由して５リットルビーカーに移し替え、漏斗を用いて沈殿槽に注入していった。

この結果、２．４キログラム・ウラン以下を１バッチに制限して管理すべき沈殿槽に、１６．６キログラム程度ものウラン(６、７バッチ分に相当)が注入され、臨界に至ったものと考えられる。

この作業手順は、国の許認可を得た設備及び方法による作業とは全く異なるものであり、かつ上司である職場長の承認も受けずに、作業員３名が発案し実施したものである(なお、作業員は職場内の専門家に助言を求め、安全上問題ないとの回答を得た上で作業をしたとの情報があるが、現時点では未確認である)。

このように、１．作業手順を無視し、貯塔を使わずに、沈殿槽で溶液混合作業を行った(作業手順無視)こと、２．臨界管理上、規定されている制限量をはるかに上回る量のウランを投入した(臨界制限無視)こと、という２つの要因が重なったことが、今回の事故の直接的原因になったと考えられるが、なぜこのような通常考えられないような法令等に違反した危険な作業が安易に行われるに至ったかに関し、作業員は科技庁の聞き取り調査において以下の点を挙げて説明している。

1. 従来から貯塔に１６キログラム・ウラン程度を入れるという作業を行っており、沈殿槽で同様の作業を行っても問題ないと思った
2. １０月からスペシャルクルーに入る新人について、教育のため廃液工程の最初から作業を行わせるため、溶解作業は早急に終了させたいと考えた
3. 液体製品に係る作業には、現在の設備が不向きであり、不便であった
4. 作業環境が悪く、早く終わらせたいという気持ちがあった
5. スペシャルクルーは、廃棄物の処理等の他の作業も行っており、作業の混同が起こりやすかった

これらから、

1. 作業員は臨界に関する十分な知識も認識もなく、したがって作業に先立って行われるべき「臨界に係る危機予知」もなされないままに作業に入っていたこと
2. 企業における人員の配置、教育等のマネージメントに問題があったこと、
3. 企業における設備改善の勢力等が十分でなく無理な作業が行われていたこと

等の可能性が窺われる。

今回事故を起こしたJCOにおいては、作業手順を管理するため、１．品質保証活動における各部門の業務分担や責任管理、機器管理、作業管理等を定めた基本的文書である「品質保証計画書」、２．「品質保証言画書」に基づいて展開される活動の管理方法を規定する「要領書」、３．個別作業について具体的に手順を定める「手順書(マニュアル)」や取扱ウラン量等を指示する「指示書」、等という三つの階層からなる文書を作成し、管理していた。

このうち、転換試験棟における「常陽」用燃料製造(今回の事故は高速実験炉「常陽」の燃料を製造する過程で発生)に関する「手順書」は、９７年に社内で承認・発行されたものであるが、品質保証部門の審査、製造部門の承認を経てはいるものの、安全管理部門の審査は経ていない。また、その内容も、国の許認可を受けた作業手順とは異なるものであった。

さらに、今回の事故にあっては、前述したような「手順書」にも違背する作業が、上司である職場長の承認も受けないままに行われていた。

なお、JCOにおいては、従来から貯塔に１６キログラム・ウランの溶液を注入するといった問題のある作業が日常化していた。

JCOの製造グループは、製造グループ長、職場長の下に、副長１名、リーダー１名、作業員３名、合計５名で構成されるチームが５つあり、総勢２７名である。このうち、スペシャルクルーと呼ばれる１チームが転換試験棟での作業に従事することとなっていた。このスペシャルクルーは、転換試験棟での作業以外に、性質の異なる業務である廃液処理といった業務を行っていた。

また、このスペシャルクルーの副長、作業員２名が今回の事故に関与しているが、転換試験棟における作業経験は作業員２名は初めて、副長は延べ２〜３か月という状況であった。なおスペシャルクルーの他の２名(リーダー及び作業員)については、転換試験棟での作業経験は２〜３か月程度であり、教育・訓練は改めて行われていない。

原子炉等規制法においては、核燃料取扱主任者免状を有する者から核燃料取扱主任者を選任することとされている。JCOにおいても、１名が選任され、保安規定上「保安上重要な計画の作成に参画すること」等の職務を行うこととされている。

しかしながら、作業手順を管理するための文書管理を定めた文書管理要領においては、核燃料取扱主任者が報告書、手順書の作成に関与する旨の規定はなく、実際にも作成に関与したか否かは現時点で不明である。他方で、国の許認可内容と異なる手順書に基づく指示書を核燃料取扱主任者が承認している事実が明らかとなっている。

以上のように、JCOにおける安全管理には、各種の大きな問題があったと言わざるを得ない。内部監査、親会社による監査が行われたとしても、有効に機能していたとはいいがたい。

JC0の経営状態をみると、売上高は９１年には３２億５千万円であったが、９８年には１７億２千万円余りであり、生産量は５５２トンから３６５トンヘ減少している。同時期に、社員数は１６２名(うち大卒技術者３４名)から１１０名(うち大卒技術者２０名)へ減少しており、特に直接部門の技術者等に対して大幅な人員削減が行われている。こうした苦しい経営状況の背景には、国際的な競争が激化していったことが挙げられている。

今回の事故については、このような問題の多い安全管理の実態等を看過してきた国の規制のあり方についても、十分な再検討が必要である。

国の規制のあり方については、大きく２つの論点がある。

第１に、原子炉等規制法において規定されている多段階の規制(事業許可、設計及ぴ工事方法の認可、保安規定の認可等)における安全審査のあり方の問題である。

第２に、事業者が法令等を遵守しているかどうかのチェック体制の問題である。